İş Kazasında Geçici İş Göremezlik Ödeneği: SGK İtirazı ve Dava

İş kazası geçici iş göremezlik ödeneği, kaza nedeniyle istirahat raporu alan sigortalıya Sosyal Güvenlik Kurumunun raporun ilk gününden itibaren her gün için ödediği paradır ve hastalık ödeneğindeki bekleme süresi ile prim günü şartı burada aranmaz.^[1] Sorunlar çoğu zaman ödeneğin varlığında değil, kimin ödeyeceğinde ve ne kadar ödeneceğinde çıkar.

Ödenek ayaktan tedavide günlük kazancın üçte ikisi, yatarak tedavide yarısı olarak ödenir; kaza Kuruma üç iş günü içinde bildirilmezse bildirim tarihine kadarki ödenek işverenden tahsil edilir. Uyuşmazlıkta önce Kuruma yazılı başvuru yapılır, 60 gün içinde cevap gelmezse iş mahkemesinde dava açılır. Ödenek, hakkın doğduğu tarihten itibaren beş yıl içinde istenmelidir.

İş Kazasında Ödeneğin Hukuki Dayanağı

Ödeneğin tek şartı, Kurumca yetkilendirilen hekim ya da sağlık kurulundan alınmış bir istirahat raporudur. Raporun “iş kazası” vaka türüyle düzenlenmesi bu yüzden belirleyicidir. Aynı yaralanma “hastalık” olarak işlenirse ödenek üçüncü günden başlar ve önceki bir yılda 90 gün prim şartı devreye girer.

Tutar, kazadan önceki on iki aydaki prime esas kazançların prim gün sayısına bölünmesiyle bulunan günlük kazanç üzerinden hesaplanır.^[2] Ayaktan tedavide bunun üçte ikisi, yatarak tedavide yarısı ödenir.^[3]

Kendi adına bağımsız çalışan (4/b) sigortalıda kural farklıdır. Ödenek genel sağlık sigortası dahil prim borcu bulunmaması şartıyla yalnız yatarak tedavi süresince ve bunun gereği olarak verilen istirahat süresinde ödenir.^[4]

Kazanın Geç Bildirilmesinde İşverenin Ödenek Sorumluluğu

İşveren kazayı kolluğa derhal, Kuruma en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirmek zorundadır.^[5] Kaza işverenin kontrolü dışındaki bir yerde olmuşsa süre, kazanın öğrenildiği tarihten başlar. Bildirim geciktiğinde ödenek yükü kanun gereği işverene geçer.

“İş kazasının, 13 üncü maddenin ikinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen sürede işveren tarafından Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, Kurumca işverenden tahsil edilir.” (5510 sayılı Kanun m.21/2)

Bu sorumluluk kusura bağlı değildir. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, bildirim süresine uyulmadığında bildirim tarihine kadar ödenen ödeneğin tamamının kusur oranına bakılmadan işverenden alınacağını belirtmiş, ama süresinde bildirim yapılmasının işvereni tamamen kurtarmadığını da eklemiştir.^[6] Kazada işverenin iş güvenliği mevzuatına aykırı davranışı varsa ödenek, gelir ve tedavi giderleriyle birlikte kusur esasına göre rücu davasına konu olur.

İşçi açısından sonuç şudur. Bildirimin gecikmesi ödeneği ortadan kaldırmaz, Kurum ödemeyi yapar ve sonra işverene döner. Ödenek hiç başlamıyorsa sebep genellikle kazanın Kuruma hiç bildirilmemiş olmasıdır.

Ödenek Uyuşmazlığında SGK’ya Başvuru ve Dava Yolu

Ödenekle ilgili bir uyuşmazlıkta Kuruma karşı doğrudan dava açılamaz, önce Kuruma yazılı başvuru yapılması gerekir.^[7] Kurum 60 gün içinde cevap vermezse talep reddedilmiş sayılır ve dava yolu açılır. Başvuruda geçen süre zamanaşımı ve hak düşürücü sürelere eklenmez.

Dava iş mahkemesinde görülür.^[8] Ödenek kısa vadeli sigorta kollarından doğan bir hak olduğu için hakkın doğduğu tarihten itibaren beş yıl içinde istenmezse düşer.^[9]

Aşağıdaki tablo sık görülen uyuşmazlıkları ve her birinde kime, hangi yolla gidileceğini gösteriyor.

Eksik Bildirilen Kazancın Ödeneğe Etkisi

Eksik prim bildirimi ödeneği doğrudan küçültür. Brüt 45.000 TL ücret alan ama kazanın öncesindeki on iki ay boyunca 33.030 TL brüt asgari ücretten bildirilen bir işçiyi düşünelim (hesap kolaylığı için on iki ayın aynı kazançla geçtiği varsayılmıştır).

• Bildirilen kazançla günlük kazanç 1.101 TL, ayaktan tedavide günlük ödenek 734 TL, 30 günlük raporda 22.020 TL olur.
• Gerçek kazançla günlük kazanç 1.500 TL, günlük ödenek 1.000 TL, 30 günlük raporda 30.000 TL olur.
• Aradaki 7.980 TL fark, kazanç tespit edilmedikçe Kurumdan istenemez.

Önceki on iki ayda 180 günden az kısa vadeli prim bildirilmişse günlük kazanç, iş göremezliğin başladığı tarihteki günlük alt sınırın iki katını geçemez.^[10] Yeni işe girip kısa süre sonra kaza geçiren işçide bu sınır, gerçek ücret ne olursa olsun ödeneği sınırlar.

Kurumun Yersiz Ödeme İddiası

Kurum bazen ödeneği aylar sonra yersiz sayar ve gelirden kesmeye başlar. Kurum hatasından doğan yersiz ödeme, tespit tarihinden geriye en fazla beş yıl için istenebilir ve tebliğden itibaren 24 ay içindeki geri ödemelerde faiz işlemez.^[11]

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, istirahat sürerken işten çıkarılıp sigortalılık niteliğini yitiren bir işçiye yapılan ödemelerin yersiz sayılmasını incelemiştir. Kurum geri istemeyi sonradan değişen yönetmelik kuralına dayandırmış, Daire ödemelerin yapıldığı dönemde yürürlükte olmayan mevzuata göre işlem yapılamayacağını belirterek iptal ve iade kararını onamıştır.^[12] Geri isteme yazısı geldiğinde ödemenin hangi dönemi kapsadığı ve o tarihte yürürlükte olan kural ilk bakılacak noktadır.

Kuruma yapılacak başvuruya örnek bir metin aşağıdadır. Köşeli boşluklar dosyaya göre doldurulur.

Ödenek ile Ücret ve Tazminat Arasındaki Mahsup

Ödenek ücretin yerine geçen bir sigorta ödemesidir, bu yüzden aynı günler için hem tam ücret hem tam ödenek alınamaz. Aylık ücretli işçide Kurumun ödediği ödenek ücretten mahsup edilir.^[13] İşveren yalnız ödeneği düşebilir, aylık ücretin ödenekle karşılanmayan kısmını kesemez.

Ödenek ile ücret arasındaki farkı isteyen işçi işverene karşı ücret alacağı ileri sürer. Bu alacak için dava açmadan önce arabulucuya başvurmak zorunludur.^[14] İş kazasından doğan maddi ve manevi tazminat davalarında ise arabuluculuk dava şartı değildir.^[15]

Tazminat Davasında Rapor Sürelerinin Esas Alınması

İş kazası tazminat davasında geçici iş göremezlik dönemi, işçinin yüzde 100 iş göremez kabul edildiği dönemdir. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi bir dosyada Adli Tıp raporundaki altı haftalık iyileşme süresinin değil, Kurum kayıtlarındaki istirahat raporu sürelerinin esas alınmasını istemiştir.^[16] Bu dönemdeki zarar yoksun kalınan ücret kadardır ve ondan Kurumca ödenen ödeneğin rücuya tabi kısmı düşülür.

Uygulamadaki sonuç basittir. Kurumun ödediği ödenek tazminattan tamamen değil, işverene rücu edilebilecek kısmıyla sınırlı olarak indirilir. İstirahat raporlarının tarihleri bu yüzden hem SGK başvurusunda hem tazminat davasında aynı belge setinin parçasıdır. Raporlu günlerde ücretin işverence ne ölçüde ödeneceği için rapor alan işçinin ödenek ve ücret hakkı yazısına bakılabilir.

İş Kazası Ödeneği Hakkında Sık Sorulan Sorular

Ödenek uyuşmazlığında en çok sorulan sorular şunlardır.

Burada anlatılanlar genel bilgi niteliğindedir. Kazanın bildirilme tarihi, rapor türü ve prim kayıtlarınız sonucu değiştirdiğinden dosyanızı bir avukatla birlikte değerlendirmeniz yerinde olur.